Согласие на распространение персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных,

разрешённых субъектом персональных данных

для распространения

(в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ)

г. Самара «___» _______________ 20____ г.

1. Сведения об операторе, получающем согласие

2. Сведения о субъекте персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: «___» _______________ ______ г.,

документ, удостоверяющий личность: __________________ серия ________ № _____________,

выдан: _______________________________________________________________________________________

(кем, когда выдан)

адрес регистрации: ____________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________, e-mail: _____________________________________,

в соответствии со статьёй 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие ООО «МЦ СОЗНАНИЕ» (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных, разрешённых мной для распространения, на условиях, изложенных ниже.

3. Цель обработки персональных данных, разрешённых для распространения

Настоящее согласие предоставляется в целях (нужное отметить ✓):

☐ размещения моего отзыва о медицинских услугах Оператора (включая имя, при необходимости — фамилию, город, текст отзыва, фотоизображение/скан отзыва) на Сайте Оператора и его поддоменах в целях информирования неопределённого круга лиц о качестве оказываемых медицинских услуг и деятельности Оператора;

☐ размещения информации обо мне как о работнике (специалисте) Оператора, включая фамилию, имя, отчество, должность, сведения о квалификации (образование, сертификаты, опыт работы), фотоизображение, — на Сайте Оператора и его поддоменах в разделе «Наши специалисты» и аналогичных разделах в целях информирования пациентов и неопределённого круга лиц о кадровом составе и квалификации специалистов Оператора;

☐ иная цель: ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________.

4. Категории и перечень персональных данных, разрешённых для распространения

Я разрешаю распространение следующих моих персональных данных (нужное отметить ✓):

Общие категории персональных данных:

☐ фамилия;

☐ имя;

☐ отчество;

☐ город/населённый пункт;

☐ должность (для сотрудников);

☐ сведения об образовании, квалификации, опыте работы, профессиональных достижениях (для сотрудников);

☐ текст отзыва и иная информация, сообщённая мной добровольно (для пациентов).

Биометрические персональные данные:

☐ фотоизображение (лица);

☐ скан (фотография) рукописного отзыва.

Я подтверждаю, что разрешаю распространение моих персональных данных, отмеченных мной выше, в том числе биометрических (фотоизображение), осознавая, что такая обработка предполагает публикацию этих данных на информационных ресурсах Оператора, указанных в разделе 1, и их доступность неограниченному кругу лиц.

5. Условия и запреты на обработку разрешённых для распространения персональных данных

В соответствии с частью 9 статьи 10.1 Федерального закона № 152-ФЗ я устанавливаю следующие условия и запреты на обработку моих персональных данных (нужное отметить ✓):

☐ обработка моих персональных данных осуществляется без каких-либо условий и запретов;

☐ запрещается передача (кроме предоставления доступа) моих персональных данных неограниченному кругу лиц, а также запрещается их обработка неограниченным кругом лиц;

☐ разрешаются следующие действия по предоставлению моих персональных данных неограниченному кругу лиц: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________;

☐ устанавливаются следующие условия обработки (если имеются): _______________________________________ _______________________________________________________________________________________________.

6. Условие передачи персональных данных по запросу

В соответствии с частью 10 статьи 10.1 Федерального закона № 152-ФЗ я устанавливаю условие о возможности передачи (кроме предоставления доступа) моих персональных данных Оператором неограниченному кругу лиц только по моему запросу (нужное отметить ✓):

☐ условие не устанавливаю;

☐ условие устанавливаю — передача (кроме предоставления доступа) возможна только по моему отдельному запросу.

7. Срок действия согласия

Настоящее согласие действует с даты его подписания и до момента его отзыва субъектом персональных данных в порядке, установленном частью 12 статьи 10.1 Федерального закона № 152-ФЗ.

Я уведомлён(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия Оператор обязан прекратить передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных в порядке, установленном законом.

8. Порядок отзыва согласия

8.1. Я имею право в любой момент отозвать настоящее согласие путём направления Оператору соответствующего требования. В требовании об отзыве согласия должны быть указаны:

— фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных;

— контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес);

— перечень персональных данных, обработка которых подлежит прекращению.

8.2. Требование об отзыве согласия может быть направлено Оператору:

— по почтовому адресу: 443020, Самарская область, г. Самара, ул. Венцека, д. 111;

— на адрес электронной почты: soznanie63@gmail.com;

— путём личного обращения по адресу местонахождения Оператора.

8.3. Действие настоящего согласия прекращается с момента поступления Оператору требования об отзыве согласия (часть 12 статьи 10.1 Закона № 152-ФЗ). Оператор прекращает передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных и организует их прекращение иными лицами, обрабатывающими мои персональные данные в рамках настоящего согласия.

9. Заключительные положения

9.1. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки персональных данных ООО «МЦ СОЗНАНИЕ», размещённой на сайте https://soznanie63.ru/politika-konfidentsialnosti/.

9.2. Я уведомлён(а) о том, что настоящее согласие может быть отозвано в любое время, а также о праве требовать прекращения распространения моих персональных данных в соответствии с частями 12, 14 и 15 статьи 10.1 Федерального закона № 152-ФЗ.

9.3. Я подтверждаю, что мне разъяснено и понятно, что разрешённые для распространения персональные данные станут доступны неограниченному кругу лиц и что Оператор не может контролировать действия третьих лиц, получивших доступ к распространённым персональным данным.

9.4. Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными и относятся ко мне лично.

9.5. Настоящее согласие составлено в соответствии со статьёй 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Требованиями к содержанию согласия на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения, утверждёнными приказом Роскомнадзора от 24.02.2021 № 18.

«___» _______________ 20____ г.

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Пояснения по заполнению и использованию

1. Настоящее согласие оформляется ОТДЕЛЬНО от согласия на обработку персональных данных и не может быть объединено с ним в одном документе (ч. 1 ст. 10.1 Закона № 152-ФЗ).

2. В разделе 3 «Цель обработки» субъект выбирает одну или несколько применимых целей (для пациента — размещение отзыва; для сотрудника — размещение в разделе «Наши специалисты»).

3. В разделе 4 субъект САМ выбирает, какие именно персональные данные он разрешает распространять. Молчание или бездействие субъекта ни при каких обстоятельствах не может считаться согласием (ч. 8 ст. 10.1 Закона № 152-ФЗ).

4. Сведения из настоящего согласия (категории ПДн, запреты, условия) в течение 3 рабочих дней с момента получения должны быть опубликованы Оператором — информация об условиях обработки и о наличии запретов и условий на обработку распространяемых ПДн размещается на Сайте Оператора (ч. 11 ст. 10.1 Закона № 152-ФЗ).

5. Оригинал подписанного согласия хранится у Оператора в течение всего срока обработки соответствующих персональных данных и 3 лет после её прекращения.

6. Оператор обязан в течение 3 рабочих дней с момента получения требования субъекта об отзыве согласия или требования о прекращении распространения персональных данных прекратить их передачу и организовать прекращение их обработки иными лицами.